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Antecedentes familiares (abortos de repetición, antecedente de cromosomopatía, retraso mental familiar, consanguinidad, enfermedad genética, metabólica, muerte prematura...):

Antecedentes Reproductivos

¿Ha tenido hijos? *

Sí

No

¿cuántos?

¿de forma espontánea?

Sí

No

¿tras tratamiento de reproducción asistida?

Sí

No

¿de su actual pareja?

Sí

No

¿ocurrió algún incidente durante la gestación o parto?:

Sí

No

¿existe sospecha de enfermedad o síndrome genético?

Sí

No

¿cuál?

¿Ha tenido abortos? *

Sí

No

¿cuántos?

¿de cuantas semanas de gestación?

¿hace cuánto tiempo?

¿se hizo estudio genético a los restos abortivos?

Sí

No

Si hubo estudio, ¿qué resultado?

¿Tienen hecho algún estudio genético? *

Sí

No

Mujer

Sí

No

Hombre

Sí

No

Hijo/a

Sí

No

Otro familiar

Sí

No

¿qué tipo de estudio?

¿qué resultado si dispone de él?

Consulta:

Nuestra clínica se acoge a las disposiciones contempladas en el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento y del Consejo de 27 de abril de 2016 relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de sus datos personales y la libre circulación de estos, y la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica

CLÍNICA DE BADAJOZ

C/ Julio Cienfuegos Linares, 19-21

06006 Badajoz (España)

asesora.iera@quironsalud.es Telf (+34) 924 286 962

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